多项不同的证据表明，谷氨酸的功能失调可能与OCD的发生有关。
王振上海市精神卫生中心
中华医学会精神病学分会青年委员
中国医师协会精神科分会强迫症专委会副主委
药物治疗是强迫症（OCD）的有效治疗方法，美金刚作为强迫症的增效治疗药物，目前在国际指南和国内指南中处在二线推荐的地位。年的《加拿大临床实践指南：焦虑、创伤后应激和强迫性障碍的管理》将美金刚作为强迫症增效治疗的二线推荐，证据等级为2级1。年的《中国强迫症防治指南》也将美金刚作为增效治疗的B级推荐，证据等级为2级2。这两项指南的文献证据收集截止到年，在年之后，美金刚新增了四项随机对照试验（RCT）和荟萃分析均支持美金刚的证据升级为1级证据3。01
美金刚治疗强迫症的作用机制
多项不同的证据表明，谷氨酸的功能失调可能与OCD的发生有关。OCD的病理生理学是异质性的，谷氨酸失调可能是其中的一种4。通过对未接受治疗的成年患者脑脊液的检查，发现谷氨酸在部分OCD患者中含量过多5,6，这是OCD中谷氨酸失调最直接的证据。此外，磁共振波谱（MRS）的影像学研究和遗传学研究均提示谷氨酸可能与强迫症的发生有关4。美金刚是一种特异性、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可阻断NMDA受体持续激活，通过减少过多的皮质-纹状体谷氨酸传递，降低OCD患者体内的谷氨酸水平，可能是其具有OCD治疗增效作用的机制之一3。02
四项RCT研究支持
美金刚辅助治疗强迫症的证据级别升级至一级标准
一项关于美金刚的荟萃分析纳入8项研究3，涉及名接受美金刚治疗的中至重度OCD患者，并以耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）评分为主要的结局指标（Y-BOCS评分越高，OCD症状越重）。结果显示，Y-BOCS总体平均得分降低了11.73分（见图1）。其中4项双盲安慰剂对照研究对疗效（Y-BOCS减分率≥35％为有效）的分类分析表明，接受美金刚增强治疗的强迫症患者治疗有效率比接受安慰剂的患者高3.61倍。该荟萃分析充分证明美金刚作为OCD增效药物的显著疗效，且安全性良好，支持美金刚治疗OCD的证据等级达到一级标准。图1包括8项研究的荟萃分析证明美金刚增效治疗OCD的疗效表1四项美金刚辅助治疗OCD的RCT研究汇总研究研究设计研究结果结论
ModarresiAtieh,etal7
32例OCD患者随机分配到美金刚20mg/d组或安慰剂组
在第8周和第12周结束时，美金刚组的Y-BOCS总评分显著降低，而在整个试验中，安慰剂组的Y-BOCS评分均未见显著改善
对于SRI单药难以治疗的严重强迫症患者，美金刚是一种有效且耐受性良好的增效剂
Sahraian,Ali,etal8
58例BD伴强迫症状的患者随机分配到美金刚20mg/d组或安慰剂组
美金刚组相比安慰剂组患者的Y-BOCS得分下降了34％以上，且无严重不良反应
美金刚是减轻伴强迫症状的双相障碍患者强迫症状的有效辅助剂
Ghaleiha,Ali,etal9
42例OCD患者随机分配到美金刚加氟伏沙明组或安慰剂加氟伏沙明组
美金刚组患者的缓解率显著高于安慰剂组，两组的副作用发生率无显著差异
美金刚与氟伏沙明联合治疗显著改善中度至重度强迫症患者的短期预后
Haghighi,Mohammad,etal10
40例OCD患者随机分配到美金刚5–10mg/d组或安慰剂组
美金刚组较安慰剂组的症状改善更显著
美金刚辅助治疗强迫症疗效显著
第一项关于美金刚的随机对照试验（RCT）纳入32例5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）难治性OCD患者7，随机分配到美金刚20mg/d组或安慰剂组。结果显示，在第8周和第12周结束时，美金刚组的Y-BOCS总评分显著降低，而在整个试验中，安慰剂组的Y-BOCS评分均未见显著改善（见图2）。美金刚组第12周的Y-BOCS平均得分降低40.9％，73.3％的患者治疗有效。研究表明对于SRI单药难以治疗的严重强迫症患者，美金刚是一种有效且耐受性良好的增效剂。图2美金刚组较安慰剂组显著改善OCD症状第二项RCT研究将58例伴有强迫症状的处在躁狂阶段的双相情感障碍（BD）患者随机分配到美金刚20mg/d组或安慰剂组8。结果显示，美金刚组相比安慰剂组患者的Y-BOCS得分下降了34％以上（见图3），且无严重不良反应。研究表明美金刚是减轻伴OC症状的双相情感障碍患者强迫症症状的有效辅助剂。图3美金刚组较安慰剂组显著改善OC症状第三项RCT研究将42例OCD患者随机分配到氟伏沙明合并美金刚组或合并安慰剂组9，旨在评估美金刚增效治疗中度至重度强迫症患者的疗效和耐受性。结果显示，在试验结束时，美金刚组的17名患者（89％）与安慰剂组的6名（32％）患者达到了缓解（P0.，本研究临床缓解定义为Y-BOCS＜16分），美金刚组患者的缓解率显著高于安慰剂组（见图4），两组的副作用发生率无显著差异。研究表明美金刚与氟伏沙明联合治疗可以显著改善中度至重度强迫症患者的短期预后。图4美金刚组的OCD症状缓解率显著高于安慰剂组第四项RCT研究将40例住院的强迫症患者随机分配至美金刚组或安慰剂组10，所有患者均接受选择性SRI或氯米帕明治疗。结果显示，在整个研究期间，所有患者的症状均显著改善，疾病的严重程度也随着时间的推移而显著降低，美金刚组较安慰剂组的症状改善更显著（见图5）。研究表明美金刚辅助治疗强迫症疗效显著。图5美金刚组相比安慰剂组的OCD症状改善更显著03
总结
美金刚作为强迫症的增效治疗药物，在国际和国内指南中的证据等级均为2级。一项包括4项RCT研究在内的荟萃分析结果支持美金刚治疗OCD的证据升级，已达到1级证据等级。基于这些研究，在未来的指南中美金刚有望升级为强迫症增效治疗的A级推荐。声明：盐酸美金刚片在中国的获批适应症为中重度至重度的阿尔茨海默型痴呆，本文仅用于学术信息交流。为了答复来自广大医生的问询需求或更新前沿进展，邀请领域内权威专家进行论证，对热点问题进行总结、解读和讨论，以消疑惑。参考文献：
1.KatzmanMA,etal.BMCPsychiatry.;14Suppl1(Suppl1):S1.
2.中华医学会精神医学分会.中华精神科杂志,,49(6):-.
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