最近1周，在高血压病房里出现了许多真正的“高血压病人”，入院血压/mmHg、/mmHg、甚至/mmHg，加药的加药，静脉用药的静脉用药，迅速给药，控制病情，这么高的血压还是让人有点提心吊胆。可有两个病人却是例外。
24岁小伙求医十余年，
只想查明高血压真相
上午一个24岁的高血压青年男性在父亲的陪同下入院了。“这么年轻就高血压了，是有继发性的因素吗?”这是脑海中闪过的第一个念头。
询问病史，患者11年前晨起后出现头晕、心悸、大汗，自测血压/90mmHg，从此后开始了漫长的求医路，医院就诊，甚至协和也没有查出特殊的原因，都是以原发性高血压的诊断，口服降压药物治疗而告终。
年，病人自行停药，自述血压控制在/mmHg。1月前患者在考场中再次出现了头晕、头痛，心悸、乏力，迅速去了当地急诊测血压/mmHg。高血压又进展了?带着这样的疑惑，父亲还是想一查究竟。
入院查体，患者血压/95mmHg，未诉不适。病人自述从来都未出现过这么高的血压，反复测量，发现血压数值准确无误。这么高的血压，我迅速处方地尔硫卓90mgBid和特拉唑嗪1mgQN(未查继发性高血压因素，我们常规选择对RASS影响较小的药物)治疗。当天夜班，19:00再次测量血压，予降压药物后血压不降反升为/mmHg，追加半片特拉唑嗪，嘱患者休息。次日晨患者血压仍为/82mmHg。这么年轻就有如此高的血压，脑海中一遍遍筛选可能的继发性高血压原因。
“血压测量是否准确?”“测量时病人是否紧张?”“病人是否为白大衣高血压?”这是主任提出的三个问题。还没得到解答，办公室就接到了B超室的电话，患者乘坐电梯后极度不适，大汗乏力，让我们推轮椅接病人。回到病房我们再次详细地询问了病史。
父亲说儿子基本不坐电梯，从来不玩高空项目，没坐过飞机，放假后喜欢宅在家里，不愿意与他人交流。医院等人口密集、嘈杂的环境时就会出现心慌、乏力。停掉长期的特拉唑嗪，请心理科会诊，尽快完善动态血压，主任考虑患者存在“白大衣高血压”因素，血压有虚高的成份，要小心降压过度，同时有明显的心理问题。
24h动态血压回报：24h/84mmHg，白天/83mmHg，夜间/69mmHg，白大衣窗口/89mmHg。同时心理科会诊考虑患者为急性惊恐发作，焦虑状态，伴有社交恐怖、幽闭恐怖，与劳拉西泮、帕罗西汀、坦度罗酮治疗。24h动态血压提示患者仅为高血压1级，是很明显的白大衣高血压。
患者多年来反复就医，想查明高血压真相，殊不知心理问题才是病人最真实也是最首要的问题。这么多年来，家属和医师都过分放大了高血压疾病，却忽视了心理疾病。考虑到患者交感神经兴奋心率快，我们出院处方比索洛尔治疗。嘱患者日常家庭监测血压，早晚测量，每次测量三次，取后两次平均值，同时临床心理科随诊，切勿随意减药、停药。
病人血压/mmHg，
主任竟不让加降压药?
两日后，一名67岁的老年女性在家属的陪同下步行入院。原以为是一个常见的高血压原因待查，详细地询问了病史，完成了体格检查，给病人测量了血压/mmHg，多次测量，准确无误!抓紧报告，是否静脉给药降压?主任再次询问了病史，病人既往无高血压病史，无高血压家族史，家属告诉我们，老人的发病就是半个月前老伴过世后才出现的，近日持续的失眠让老人近半月的血压越来越高。
“1片硝苯地平控释片长期，1片黛力新长期，晚上1片阿普唑仑长期，1片卡托普利片口服临时，1片阿普唑仑口服临时”。这么高的血压，一片卡托普利一片阿普唑仑就能搞定，主任不会太随意了吧?半小时后决定再复测血压。血压/95mmHg，许是阿普唑仑起效了，病人服药后平稳入睡。交代夜班大夫注意监测患者血压，也交代家属患者夜间睡眠不佳，阿普唑仑按需使用。次日交班，病人血压/74mmHg。1片硝苯地平控释片就能将/mmHg的血压降至正常?
主任说，这是情绪相关性高血压，是发作性高血压中最常见的病因，而病人的“情绪”则来自于亲人去世所带来的急性应激。查房过程中我们发现，病人闷闷不乐，你问我答，不多说一句话，还会间断出现不自主的手抖。遂请心理科会诊，心理科的老师支持我们的诊断、治疗，告诉病人时间是治疗该疾病最佳的药物，只要改善睡眠，慢慢地就都会恢复。
继续予阿普唑仑、黛力新、硝苯地平控释片治疗2天后，家属描述病人失眠明显好转，血压也恢复了正常。24h动态血压回报：24h平均血压/73mmHg，白天/78mmHg，夜间97/59mmHg(详见图2)。患者血压已达标。完善了相关检查，排除了继发性高血压后，病人平稳的出院了。
入院如此高的血压，没有静脉给药，仅仅1片降压药，联合阿普唑仑、黛力新就能轻松搞定。主任还不忘嘱咐病人，如果出院后血压更低了尤其是有头晕症状时，要停硝苯地平控释片。但黛力新不能停。
走进病人世界，
才能找出真正的“高血压”患者
当前的教科书告诉我们，未服用降压药物情况下，非同日三次诊室血压≥/90mmHg即可定义为高血压，收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg即可定义为高血压三级。
在临床工作中，有大批的病人被我们诊断为高血压3级。可我们往往会忽略1个前提，所有血压数据的获得均需在病人安静状态下获得，身体的“安静”容易做到，可是真正的心理“安静”却不是每个人都能做到的。我们如何将这些“白大衣高血压、情绪相关高血压”筛选出来?家庭血压监测、24h动态血压就显得尤为重要。
由于病人家庭监测血压的过程中可能会出现，越量越紧张，每日不断测量，血压测量不准确等情况。24h动态血压检查则是首选的方法。白大衣高血压并不是真正的高血压，可仍需我们积极的处理，长时间的心理问题得不到解决，“白大衣高血压”总有一天会发展成为真正的高血压。
在临床工作中，遇到、mmHg甚至更高的血压需要我们多一份思考，患者的真实血压真的有这么高吗?需要我们积极的降压药物治疗吗?我们对于高血压及分级的诊断是否准确合理?详细地询问病史、查体，以及24h动态血压才能让我们找出那些真正的“高血压”患者。
同样，高血压病房轮转还教会了我另一个知识。我们以前从教科书学习高血压、从指南学习高血压，讲高血压的管理，那说的都是慢性持续性高血压。指南很少涉及讨论“发作性高血压”，但在真实临床世界，发作性高血压却是很多。高血压是个慢性疾病，但血压却更是一个生命体征，血压和心率一样，随时受环境、情绪、疾病等影响，管好发作性高血压我们要更关心病人的生活环境，按主任说法“要走进病人的世界”。