大约十几年前，医院门诊部出专家门诊时遇到过一个病例，曾被其他同行诊断为“精神分裂症”，但我看过病人后，更改诊断为“强迫症”。她给我留下了一个极为深刻的印象，就是每次洗澡要用八条毛巾才行。
那是她第一次来我诊室就诊，当时是一名三十出头的未婚女性，在一家农业科研机构的化学实验室任实验员。从20岁左右开始从事这个职业开始，因为在实验室要使用、接触化学试剂，她养成了在接触试剂或试验器皿后立刻洗手的习惯，因为她担心手上沾染上化学试剂导致经皮肤吸收发生中*。这样的习惯随着她在此单位工作的时间增加，越来越出格：洗手频率高、每次洗手耗时长。而且，在她下班后的第一件事便是洗澡和更衣，然后才可以吃饭和做其他事情。每天，她还将自己上班穿的衣服另洗、另晒，怕将衣服上可能粘附的化学试剂等沾染了其他衣物。随着她从事这项工作的时间延长，她的洗涤行为越来越复杂，消耗的时间越来越多。例如，她洗澡时有非常繁复的程序和操作标准，从头顶开始洗头就分左右侧：洗发露要挤出相同的滴数分别在两侧头顶，搔抓洗发的方向、圈数也有刻板固定的要求；洗身体时严格划分部位，从头到脚分为八段，每段都用对应的毛巾，每段的每一侧使用的沐浴露也要相同的滴数、相同的擦洗次数等。如果在她洗澡的一系列程序中，哪一个环节出错，就得重新开始那段程序，甚至重新从洗头开始。而且，一旦八条毛巾擦拭时用错了，也得重新开始。因为她坚信，错了一则意味着洗得不够干净，二则意味着会招致某种她一直不肯言明的灾难性后果。后者则极有可能是一种“魔幻性”超价观念（参见《强迫症的“魔幻性”和“悖理性”超价观念》）。
随着病情进展、病程的迁延，患者的上述表现使得其父母不堪其苦，曾在本次就诊的两年前带她到我院门诊部就诊，当时医生诊断其患“强迫症”，并给予相应的药物治疗。但因患者对自己的疾病状态缺乏深刻的自知力，并未认真依从治疗，只是口头上向其父母保证尽量缩短洗澡时间、减少洗澡的复杂程序。在首次就诊后不久，患者也确实努力兑现其对父母的保证。可惜，好景不长，患者的洗澡、洗手等洗涤行为随着病情发展，不仅故态复萌，而且还“愈演愈烈”，以致后来每天需要花费数小时才能完成这套复杂的“作业”。更有甚者，每当周末她休息那天，在吃过早餐之后就拎着小凳、带齐八条毛巾和各种洗涤用品，进入洗澡间，要耗一整天在洗澡间内洗个不停，往往到吃晚饭前才洗完，真个是达到了“废寝忘食”的程度。
然而，在如此一以贯之、如此繁复耗时的洗涤行为持续两年多后，患者突然无缘无故地停止了洗澡，而且即使是在广州溽热的夏季，她也不肯“冲凉”了。面对女儿一反常态的改变，其父母感到惊异之余，更加担心这是精神疾病恶化的表现，遂带患者再度到我院找最初为她诊治的医生。这位门诊医生在了解了患者病情变化的特点之后，告诉其父母称，患者的强迫症已经“转化”为精神分裂症了，并处方了相应的抗精神病药物。
尽管患者的父母在得知女儿疾病从强迫症转化为精神分裂症后有强烈的痛苦，知道精神分裂症是比强迫症预后更差的精神疾病，但也还是按医嘱给患者服抗精神病药物“利培酮”。在经过一段时间的药物治疗之后，患者的病情并无明显改善，其父母开始怀疑患者的“精神分裂症”诊断未必正确，于是在朋友建议下找我再给“确诊”一下。
当我细致地了解了患者整个患病过程的表现，也细致地询问了她每种症状伴随的思维内容及内心体验，特别是问到她为何从极度“洁癖”行为转变为不洗澡这种极端反常的变化所伴随的内心活动。她告诉我，她后来不洗澡的原因是：一旦开始洗澡，她既追求按自己规定的程序完美地完成好，又极度担心这个过程中出错，导致自己不得不重新开始洗澡。在此过程中持续的紧张和注意力集中导致她每次到最后都心身俱疲，像是患了场大病一样，以致每次想到要洗澡这件事，都会恐惧、心烦。最后，她觉得忍受不洗澡的“肮脏”感都比经历洗澡过程中持续痛苦要舒服些，就开始不再洗澡。由于患者是在不能承受强迫洗涤时的持续焦虑而在“不得已”的情况下，放弃了原有的强迫洗涤仪式，我认为其疾病本质还是强迫症，仍然符合强迫症的诊断标准，所以我对该患者精神障碍的诊断还是强迫症而不是精神分裂症。
在我给这个患者诊病的过程中，当我听完患者所描述的这些疾病表现和内心体验，觉得她是用自己的症状演变为“两害相权取其轻”做了最好的注脚。当时，我脑中冒出了一个自创的新词汇：“痛苦经济学原则”，在本病例是“两害相权取其轻”，在其他一些时候可能是“饮鸩止渴”，还可能“长痛不如短痛”。如在成瘾行为或冲动控制障碍中，患者的“痛苦经济学原则”便是饮鸩止渴，重复且难以自控地从事有害于其长远利益的行为。在治疗强迫症使用“暴露和反应防止”（ERP）疗法，使患者依从治疗的内在动机，就是遵循了长痛不如短痛原则做出的选择。实际上，在精神病学领域，无论是在病理心理学方面，还是在心理治疗原理方面，都可以隐约感受到这类痛苦经济学原则在起作用。
就这个病例而言，强迫洗涤行为的演变也非常有趣。我把患者最初的强迫洗涤行为，称为“洗白白”，即患者强迫洗涤的目的是洗去引发其沾染不洁的强迫思维和焦虑情绪的不洁物。这种“洗白白”目的单一，洗涤行为模式也简单，即洗到患者认定洁净或感到“恰恰好”为止。而患者后期的强迫洗涤行为，我将之称为“洗程序”或“洗套路”，患者强迫洗涤的目的是精准地完成自我设定的繁复的洗涤程序。因为“洗程序”的程序又与自我设定或曰“想当然”规定的“魔幻性超价观念”紧密联系，洗涤过程中的强烈焦虑往往会影响其对操作的注意力，极易发生程序出错，进而重新实施该操作程序的频率增加、耗时增加。与“洗白白”相比，“洗程序”的目的复杂，洗涤行为模式也复杂，与此相关的主观痛苦和功能损害也更重。纵观此病例病情的进展过程，确实可以发现，随着患者强迫症状的复杂化，病情逐渐加重，主观痛苦程度和功能损害也逐渐加重。尽管就此病人似乎可以将其强迫洗涤行为大致划分为“洗白白”和“洗程序”这两种形式或两个阶段，但在我见到的更多的有强迫洗涤行为的患者中，这两种症状形式常常同时存在，并呈此消彼长的动态变化（参见《强迫症病人的“自以为是”现象》）。
在此，我还想顺便说一句这个病人为何会被误诊为精神分裂症的问题。在我看来，原因大概是两方面的，一方面是我们精神病学的经典教科书有部分强迫症可能会转为精神分裂症的论述，另一方面则是那位门诊医生可能受此观念影响而在发现不符合典型强迫症表现时，在未深入了解患者内心体验的情况下，习惯于将患者的“反常”表现与精神分裂症表现对号入座，进而将其误诊。在我自己多年诊治强迫症的临床工作经历中，还没有见过一例由强迫症转变为精神分裂症的病例。
最后，我还想报告一下此病人的近况：虽然近十年来数次入院治疗，患者本人对认知行为治疗的抵抗极强，其父母习惯于迁就患者的强迫症状，在患者住院期间数次违规给患者带数条毛巾到病房，而且在患者病情改善出院后即自行为患者减药，以致迄今患者的强迫症尚未治愈。
强迫症难治，强迫症也难识。
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