作者：张陈诚，上海交通大医院功能神经外科
新型冠状病*爆发后，交通管制、居家隔离等现实环境使得精神疾医院接受日常诊疗，而重症精神疾病患者更容易受到疫情造成的精神压力。国家卫生健康委员会在2月4日发布《关于加强信息化支撑新型冠状病*感染的肺炎疫情防控工作的通知》，鼓励发挥互联网诊疗优势，医院救治压力，减少人群集聚，降低交叉感染风险。
脑深部电刺激（DeepBrainStimulation,DBS）远程程控是一种近期开展的新技术，通过互联网连接程控设备的医生客户端（医院远程中心）和患者客户端（家中）进行远程参数调整，及时向患者给予支持，同医院程控的经济成本和时间成本[1]。该技术目前已广泛用于帕金森病等运动障碍中，但在精神疾病中应用仍较少[2]。
本案例中，我们报告一例难治性强迫症患者在疫情期间通过互联网远程程控技术及时调节DBS参数，症状得到了有效改善。
临床资料患者女性，30岁，病程7年。主诉怕脏，常常对接触到不洁物品有不确定感，反复向他人寻求保证，反复洗手，过度清洁并伴有回避行为。
患者于怀孕4个月时首次出现强迫症状，表现为怕脏，尤其是小孩子的粪便和尿液，害怕影响自己孩子的健康。被诊断为强迫症后尝试过多种药物治疗，如帕罗西汀、舍曲林、阿立哌唑，最后以氟伏沙明mg/日维持治疗6个月，能勉强恢复工作。后因服药导致胃部不适，自行停药，之后强迫症状加重，调整药物治疗无效，联合认知行为治疗失败，逐渐无法工作。患者病程中未接受过物理治疗，如电休克或经颅磁刺激，因无法忍受疾病给其带来的痛苦，多次产生了自杀念头，无其它精神疾病共病，无精神疾病家族史。
患者为寻求DBS治疗就诊，年1月初就诊上海交通大医院，就诊时服用mg氟伏沙明，20mg喹硫平。DBS临床试验主要依靠疾病的严重程度、慢性病程、耐药性的证据筛选被试。经过两位精神科医生确认，该患者符合DBS适应证重症难治性强迫症标准[3,4]，入组脑深部电刺激临床试验（国际临床试验注册，ClinicalTrials.govIdentifier:NCT)。患者手术顺利，出院时给予经验性刺激。术后1月主诉症状波动，医院接受诊疗，要求进行远程程控。
本例中使用的远程程控技术（型号SR）是一套为DBS患者所设计的、可以让医生在患者联网情况下进行远程参数调整的设备。其特点为：（1）特制视频设备，可进行高分辨率（分辨率p(*),VGA(*)，帧率25fps）实时视频；（2）患者需在家中接入公共互联网从而完成远程程控过程（上传速率≥1.2Mbps，下载速率≥10Mbps）；（3）对脉冲发生器（ImpulseGenerator,IPG,俗称“电池”）的远程程控通过无线通信模块完成，因此患者在家中医院所接受的无区别；（4）应用加密技术保障数据传输安全性与完整性。
其组成部分包括：（1）医生端：医院内，通过安装远程程控系统的计算机实现。（2）患者端：位于患者家内，其组成包括电视机、体外程控器、数字摄像机以及脑深部刺激器。（3）服务端：包括通讯基础服务器、网站服务器与数据库服务器。（4）视频通话系统：用于评估患者运动及语言功能，并可以让患者根据医生指令完成检查动作。
远程系统具体操作流程：（1）患者提交远程程控预约申请；（2）数据中心记录患者申请原因与时间，并告知医生安排预约；（3）远程程控当天，患者打开数字摄像机与控体外程控器开关并联网；（4）医院远程医疗中心登录程控软件，并与患者列表中选定的患者进行沟通；（5）沟通开始后患者的实时音频与视频数据将传送给医生客户端，医生可根据需要调节摄像头焦距，角度等参数；（6）如需调节刺激参数，医生可通过程控软件使控制器和数据中心通过网络连接，体外程控器随后通过蓝牙接收数据中心发来的指令并将其传送给患者体内的IPG，IPG再将结果通过相同的方法发送给程控软件。同时整个通讯过程都经过加密处理，并且在网络稳定的情况下延迟小于2秒，效果等同于面对面调控；（7）在连接到患者IPG后，医生便可以根据需要相应地调整刺激参数；（8）在取得满意的治疗效果后，可关闭体外程控器与数字摄像机，从而结束远程程控。详见流程图：
DBS术后第一个月，该患者颅内水肿基本消失，进行第一次系统性程控，但受疫情影响患者医院现场调节。我们通过远程程控方法进行操作，程控后情绪明显好转，患者自诉调控后较前明显改善，对程控效果非常满意。其中，强迫症状自评有轻度提高但他评无变化，原因可能在于患者主观感受与评估者感受有所差异，以及强迫症状相比于情绪改变较慢。
在迄今最大规模（n=70）的难治性强迫症DBS治疗报道中，12个月随访后，52％的患者被归为“有效者”，17％被归类为“部分有效者”，Y-BOCS总分分别减少了35％和25％-34％[5]。该DBS研究中，35％作为改善指标是较为严格的标准，很多研究也将下降25％视为临床试验中可接受的“有效”阈值。结合这两个类别，有69％的患者表现出有意义的临床改善，余下31％的人症状无缓解。
有意思的是，这些无效的患者并没有要求取出DBS；研究者认为原因在于，尽管强迫症状改善有限，但对患者而言抑郁和焦虑有所缓解。腹侧内囊前肢的DBS对情绪和焦虑的影响总是先于改善强迫症状，但情绪改善并不能保证成功的结果，即归类于“有效患者”。遗憾的是，目前没有确定的临床预测指标判断，哪些患者最可能对DBS疗法有效。
远程程控的视频音频通话技术在本例中还发挥了他评功能，患者自评则通过在线量表实现。理论上该技术可配合在线心理治疗给予患者及时、持续的综合管理。有研究表明，在DBS之外增加暴露与反应阻止（ExposureandResponsePrevention,ERP）心理治疗的额外收益，患者平均得分由DBS术后降低7.3（SD=11.3），增加至暴露和预防反应后的8.3（SD=7.8），提示了DBS与ERP相结合的方法或可增强DBS的作用[6]。
DBS作为精神疾病治疗新前沿（见图），有着精准性和植入性等传统疗法缺乏的特点。然而，与传统药物治疗一样，程控DBS治疗强迫症同样以反复试错的方式进行，主要依据DBS对患者“情绪”、“焦虑”、“能量”的急性效应，特别是患者自上次就诊以来的强迫症症状严重程度变化。与DBS的其它适应证不同（如震颤的变化可立即直接观察到），强迫症状往往并非立即有明显变化。
远程程控作为中国DBS行业原创技术，在疫情中发挥了至关重要的作用；但该技术尚处于发展应用初期，医生和患者对其应有一个合理的期望值，该技术也不能解决药物调整的问题。此外，患者可能出现程控迟发性反应，如轻躁狂。应在远程程控的过程中告知患者应对不良反应的方式，对患者程控器的开放权限应在安全范围内适当开放，根据症状由家属或患者本人在一定范围内进行程控，必要时恢复参数。
此案例表明，远程程控是对传统治疗的有效补充，能给予患者及时的参数调控，在疫情期间发挥重要作用，结合在线心理治疗可能发挥更佳治疗效果。未来仍需要更多探索，以促进该技术安全有效地应用于临床实践。
参考文献
1.ZhangC,ZhangY,ZhanS,etal.TelemedicalDeepBrainStimulation:MeritsandLimitations.StereotactFunctNeurosurg.;96(4):-.doi:10./
2.孟凡刚,陈玥,陈浩,etal.国产远程程控技术在运动障碍疾病中的临床应用研究.中华神经外科杂志.;33(12):-.
3.GreenbergBD,L.A.Gabriels,D.A.JrMalone,A.R.Rezai,BJNuttin.Deepbrainstimulationoftheventralinternalcapsule/ventralstriatumforobsessive-